تجزیه و تحلیل و گزارش حوادث

مخاطبان دوره تجزیه و تحلیل و گزارش حوادث

مدیران، کارشناسان و افسران HSE

مدیران نهادها و شهرداری ها

مدیران و کارکنان مدیریت بحران

مدیران و افسران آتش نشانی

 مدیران شهری

امدادگران هلال احمر

نیروهای نظامی، امدادی و …

کارشناسان بیمه

مدیران و کارشناسان وزارت نفت

سرفصل های کلی دوره تجزیه و تحلیل و گزارش حوادث

• هدف
• دامنه کاربرد و محدوده تأثیر
• مسئولیت ها و ضمانت اجرا
• الزامات و مستندات مرجع
• تعاریف
• اقدامات

هدف

هدف از ایجاد این راهنما ایجاد رویه ای یکسان در تحقیق، تجزیه وتحلیل و گزارش صحیح و نظام مند حوادث به وقوع پیوسته در وزارت نفت است.

دامنه کاربرد و محدوده تأثیر

دامنه کاربرد این راهنما اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل و کلیه شرکتهای اصلی، تابعه و فرعی وزارت نفت را در برگرفته و در تمامی آنها لازم الاجراست.

مسئولیتها و ضمانت اجرا

مسئولیت اجرا

مسئولیت اجرای این راهنما در اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت بر عهده معاونت ایمنی و آتش نشانی و در شرکتهای اصلی، تابعه و فرعی وزارت نفت بر عهده مدیریت های می باشد.

مسئولین نظارت

مسئولیت نظارت بر حسن اجرای این راهنما در شرکتهای اصلی وزارت نفت بر عهده معاونت ایمنی و آتش نشانی اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت، در شرکتهای تابعه و فرعی وزارت نفت بر عهده مدیریت بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل شرکت اصلی می باشد. ضمناً مدیرکل و پدافند غیرعامل وزارت نفت بر حسن اجرای این راهنما نظارت عالی خواهد نمود.

مسئولیت بازنگری و بروز رسانی

مسئولیت هر گونه بازنگری و بروز رسانی این راهنما بر عهده معاونت ایمنی و آتش نشانی اداره کل بهداشت، ایمنی، محیط زیست و پدافند غیرعامل وزارت نفت می باشد.

الزامات و مستندات مرجع

راهنمای استقرار و توسعه نظام مدیریت وزارت نفت

تعاریف

• حادثه (Accident)
• تحقیق حادثه (Accident investigation)
• آنالیز حادثه   (Accident analysis)
• علت مستقیم حادثه (Direct cause)
• علت های غیرمستقیم حادثه (Indirect cause)
• اعمال نا ایمن (Unsafe Act)
• شرایط نا ایمن   (Unsafe Condition)
• علل زمینه ای حادثه   (Underlying Cause)
• علل ریشه ای حادثه (Root Cause)

اقدامات

• هدف و ماهیت گزارش حادثه
• مبانی و فرایند تحقیق حادثه
• بازدید میدانی از محل حادثه جمع آوری (شواهد فیزیكی)
•  مصاحبه جمع آوری (شواهد استشهادی)
• بررسی مستندات و مدارك مرتبط (شواهد استنادی)

مبانی و فرایند تجزیه وتحلیل حادثه

• شناسایی عوامل مؤثر در وقوع حادثه
• علل مستقیم
• علل غیرمستقیم

علل زمینه ای

علل زمینه ای زمینه ساز علل غیرمستقیم هستند و به دودسته فاکتور های شغلی و انسانی تقسیم می شوند:

فاکتورهای انسانی

1- کافی نبودن قابلیتهای روانی

2- کافی نبودن قابلیتهای فیزیکی

3- کافی نبودن قابلیتهای رهنی

4- استرسهای فیزیکی یا بیماری

5- فقدان انگیزه

6- عدم آگاهی و دانش کافی

7- فقدان مهارت

8- عدم برخورداری از صلاحیت حرفهای

9- عدم برخورداری از تجربه مناسب

10- سرپیچی از دستورات

11- عدم پیروی از روشها

12- اعتیاد به نوشیدنیهای الکلی

13- افسردگی

14- خستگی، کافی نبودن استراحت، ساعت کاری بیشازحد

15- حواس پرتی

16- هیجان زدگی

17- قرار داشتن تحتفشار بیشازحد

فاکتورهای شغلی

1- رهبری یا نظارت ضعیف

2- خرید ضعیف

3- مهندسی ضعیف

4- تعمیر و نگهداری ضعیف

5- کافی نبودن ابزار و یا تجهیزات

6- عدم استفاده از استانداردهای و سیستمهای کاری یا ضعیف بودن آنها نظیر سیستم مجوز کار، سیستم مدیریتHSE  پیمانکار، سیستم بازرسی، سیستم تعمیر و نگهداری پیشگیرانه و نظایر آنها

7- عدم وجود دستورالعملهای کاری یا ضعیف بودن آنها

علل ریشه ای

علل ریشه ای عللی می باشند که در صورت اصلاح سبب پیشگیری از وقوع مجدد آن حادثه و حوادث مشابه می گردند. آنها ممکن است شامل چندین علت زمینه ای و غیرمستقیم باشند. این علل دارای مرتبه ای بالاتر بوده و به جای تمرکز بر علت مستقیم و خاص، چندین مشکل را مورد رسیدگی قرار می دهد. نمونه هایی از این علل عبارتند از:

1- عدم سیاستگذاری و برنامه ریزی مؤثر

2- عدم وجود رویه های مؤثر برای موارد زیر:

• دستورالعملهای مکتوب
• جلسات ایمنی
• نظافت محل کار
• عملیات تعمیر و نگهداری پیشگیرانه
• بازرسی های ایمنی
• بررسی و تجزیه وتحلیل حادثه
• تجزیه وتحلیل ایمنی شغلی

3- عدم استقرار و نهادینه سازی سیستم مدیریت و تضمین صلاحیتهای حرفهای

4- طراحی های ناایمن تأسیسات، سیستم های الکتریکی، سیستم های هیدرولیکی، راه های دسترسی و ...

5- جانمایی نامناسب مکانیکی

6- رویه های عملیاتی نا ایمن

7- عدم استقرار و نهادینه سازی سیستمهای مجوز کار - عدم استقرار و نهادینه سازی مدیریت HSE پیمانکاران نظیر عدم مشارکت واحد HSE

8- در پیش ارزیابی و ارزیابی پیمانکاران، عدم در نظر گرفتن معیارHSE  در انتخاب پیمانکاران، عدم ارزیابی صلاحیت  HSEشرکت های پیمانکار، عدم نظارت مستمر و مؤثر بر عملکرد شرکتهای پیمانکاری در حین انجام فعالیتها، عدم ارزیابی صلاحیتهای ایمنی نیروهای شرکتهای پیمانکار و ...

9- عدم شناسایی مؤثر خطرات، ارزیابی و کنترل ریسکها

10- عدم اثربخشی سیستم ارتباطات داخلی و ارتباط کارفرما و پیمانکار

11- عدم برگزاری آموزشهای مؤثر ایمنی

12- عدم طرحریزی و اجرای مؤثر و منظم بازرسیهای ایمنی

13- عدم مدیریت مؤثر تغییرات

14- عدم یکپارچگی سرمایه ها

15- عدم تعهد و حمایت مدیر ارشد

16- عدم جذب و بهکارگیری نیروهای واجد صلاحیت

17- عدم تخصیص منابع مالی موردنیاز

18- عدم مدیریت واکنش مؤثر در شرایط اضطراری

بدیهی است که علت مستقیم از علل غیرمستقیم، از یک یا چند علت زمینه ای و علل زمینهای از یک یا چند علت ریشتهای نشأت می گیرند. بنابراین باید برای هر یک از انواع علل در هر سطح، علتی متناظر در سطح دیگر نیز وجود داشته باشد و این بدین معناست که حوادث به ندرت تک علتی بوده و معلولی از زنجیرهای از رویدادها و علل مختلف می باشد که در کنار هم موجب ایجاد حادثه شده اند... به عنوان مثال در یک حادثه گازگرفتگی یا خفگی در یک مخزن، علل زیر می توانند در وقوع حادثه مؤثر باشند.

علت مستقیم: مواجهه با اتمسفر با درصد اکسیژن ناکافی

علل غیرمستقیم: نامناسب بودن محیط کار از نظر آلاینده های تنفسی شرایط ناایمن و کار بدون مجوز عدم پیروی از دستورالعمل ها و روش های کاری، عدم آگاهی و دانش کافی در مورد مخاطرات کار و عدم استفاده از وسایل حفاظت فردی، اعمال ناایمن

علل زمینه ای: نظارت ضعیف و عدم وجود مجوز کا ر فاکتورهای شغلی و عدم وجود صلاحیت های حرفه ای موردنیاز نظیر دانش، تجربه و مهارت فاکتورهای فردی

علل ریشه ای: عدم وجود رویه های مؤثر برای بازرسی های ایمنی، عدم تجزیه وتحلیل ایمنی مشاغل، عدم وجود سیستم مدیریت و تضمین صلاحیتهای حرفهای، عدم پیاده ساز ی مؤثر و نهادینه سازی سیستم های مجوز کار، عدم استقرار و نهادینه سازی مدیریت پیمانکاران، عدم شناسایی مؤثرخطرات، ارزیابی و کنترل ریسک ها و عدم اثربخشی سیستم ارتباطات داخلی و ارتباط کارفرما و پیمانکار

مستند نمودن گزارش نویسی حادثه

پس از پایان مرحله تجزیه و تحلیل حادثه باید نسبت به مستند نمودن آن در قالب یک گزارش رسمی و حرفه ای اقدام شود. اجزای ساختاری گزارش حادثه باید شامل موارد زیر باشد:

• مقدمه
• شرح حادثه
• آسیب ها و صدمات وارده
• اقدامات کنترلی انجام شده بعد از حادثه
• شواهد و یافته ها
• علل حادثه
• پیشنهادها
• ضمایم

جهت مشاهده سایر دوره ها کلیک نمایید